Öner Şanlı, Kamran Gasimov
Günümüzde cerrahi eskiden olduğundan çok
daha büyük bir hızla değişmektedir. Bunun temel nedenleri arasında; fen
bilimlerindeki ilerlemeler, enformasyon teknolojilerindeki gelişmeler,
popülasyonların demografik verileri (yaşlı popülasyon vb.) ve hastalıklarındaki
değişimler (daha düşük evreli kanserler ve organ koruyucu cerrahiler vb.) ve
operasyonları gerçekleştirdiğimiz sosyal ve fiziksel çevredeki değişiklikler sayılabilir.
Bu nedenle günümüzde cerrahtan beklenenler de değişmektedir. Çünkü hastalar
gelişen teknolojiden medya ve internet nedeniyle haberdar ve bu nedenle de;
toplumun ve hastaların beklentisi geçmişten çok daha yüksek ve daha dikte edici
olmaktadır. Sonuçta değişen hasta demografilerine ve teknolojiye uyum sağlamış
cerrahlar gerekirken, cerrahın innovasyon gücünü koruması da gerekmektedir.
Cerrahinin tarihçesi gözden geçirildiğinde,
cerrahinin 19. yy başlarına kadar prensiplerden yoksun bir şekilde uygulanmaya
çalışıldığı ve cerrahların adeta “insan kasapları” olarak nitelendirildiği
görülmektedir. Ancak o dönemde bile cerrahların bilimsel metodolojinin öneminin
farkında oldukları bilinmektedir. İsviçre’nin Basel kenrindeki anatomi
müzesinde bulunan ve 17.yy’a ait bir duvar plaketinde şu ifade yer almaktadır
“Anatomiyi önemsemeyen cerrahlar köstebek gibidirler. Karanlıkta çalışır ve
toprak biriktirirler”. Ancak 19. yy başlarındaki 2 önemli gelişme cerrahinin
hak ettiği saygınlığı görerek profesyonel bir zemine oturmasını sağlamıştır. Bunlar
anestezi ve asepsi kavramlarıdır. Bu kavramlar sayesinde insan anatomisine
hakim olunmuş ve cerrahi teknikler geliştirilmiştir. (1) Cerrahinin gelişimindeki
diğer dönüm noktaları savaşlar olmuştur. Savaşlar insan anatomisinin
kavranmasına katkıda bulunurken, farklı travmalar farklı cerrahi yöntemlerin
geliştirilmesine olanak sağlamıştır. Bunun yanında savaşlar çeşitli bilimsel ve
teknolojik gelişmeler için de; kaynak oluşturmuştur. Bunlar arasında izotonik
solüsyonun 1. Dünya Savaşı’nda, kan grupları ve antibiyotiğin 2. Dünya
savaşı’nda, Ringer Laktat solüsyonunun Vietnam Savaşı’nda geliştirilmesini ve
robotik cerrahi’nin ilk defa 1. Körfez Savaşı’nda kullanılması sayılabilir.
Tıpta ve dolayısı ile cerrahide amaç insan
sağlığına faydalı olabilecek uygulanabilir yöntemler bulmaktır. Her bilimde
olduğu gibi tıpta da; amaca ulaşmak için olmazsa olmaz yol araştırma yapmaktır.
Ancak araştırmalar bir hipotez üzerine kurulurken; hipotezde en önemli nokta
sonuç alınabilecek bir problem ile uğraşmak olmalıdır. Hipotezi yanlışlamaya
çalışılırken, hipotez doğrulanırsa bilimsel metodoloji ile problem çözülmüş
olur. Bu noktada cerrahın rolü çok önemlidir. Çünkü cerrah (klinisyenler)
hastayı klinikte karşılayan (gözleyen), tanıya giden ve ameliyatı uygulayan
kişi olduğu için araştırmaya konu olacak problemi tespit etme veya mevcut
cerrahi yöntemlerde gelişime ihtiyaç hissedilen noktaları yakalayabilme
potansiyeline sahiptir. Bu bilinç ve
farkındalık ancak temel bilimci meslektaşlarımızla paylaşıldığı ve onlarla
işbirliği içinde olunduğu zaman, araştırmalar için bir hareket noktası haline
dönüşebilir. Aksi halde klinik ve cerrahi problemler çözümsüz kalacaktır. Kanserlerin hormonal yolla tedavisi, organ
transplantasyonu ve total parenteral nutrüsyon (TPN) cerrah bilimcilerin
buluşlarıdır.
Cerrah bilimci tanım olarak temel
bilimlere dayanan çalışma yöntemleri ile biyomedikal araştırma yapan kişi
demektir. Cerrah bilimci temel bilimlerin metodolojisine meraklı bir tıp
doktoru veya tıp doktoru ünvanına ilaveten temel bilimler konusunda doktora eğitimi
almış olabilir. Cerrah bilimci bilimsel bir araştırmaya konu olabilecek gerçek
bir problemi tespit eder, bununla ilgili metodları “temel bilim” ile tartışır,
araştırmaya yön verir ve araştırmanın laboratuvar bölümünde de aktif olarak
çalışır. Sonuçta cerrah bilimci hasta ile laboratuar arasındaki köprüdür ve
temel bilimciler ya da diğer klinisyenler arasında işbirliği sağlayarak önemli
bir problemi çözmeyi amaçlar. (2)
Cerrah bilimciler tarih boyunca cerrahi
hastalıkların problemlerin çözümüne öncülük etmişlerdir. Ancak 20 yıllık dönemde
cerrah bilimci sayısında azalma görülmektedir. Bununla ilgili verilere
bakıldığında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 1983 ile 1998 yılları
arasında biyomedikal araştırma yapan hekim sayısı %22 azalmış, tıp doktoru
ünvanlı kişilerin National Institute for Health (NIH)’den aldıkları maddi
olanak %38’den %35’e düşmüş, 1980’lerde biyomedikal araştırma yapan tıp
öğrencisi sayısı %15’den tek haneli rakamlara inmiştir. (3) Ayrıca yakın
zamanda yapılan bir araştırmada NIH’in desteklediği araştırmacıların %40’ının
50 yaşın üzerinde olduğu tespit edilmiştir. Bu durumun temel nedenleri her klinik
branşın kendi içerisinde spesifik alt dallara ayrılması ve derinleşmesi sonucu klinik
bilimlerin daha kompleks bir yapıya dönüşmesi ve temel bilimsel araştırmalar
için gerekli metodolojinin daha karmaşık ve öğrenilmesi zor hale gelmesidir. (4)
Bahsedilen bu kompleks yapı araştırmacıların birbirinden uzaklaşması ve
iletişim eksikliği sonucunu doğurmuştur. Böylece temel bilimler ile cerrahi bilimler
arasındaki makas açılmıştır. Tüm bunların yanında cerrah bilimcilerin artan
klinik iş yükü (artan bürokratik iş), cerrahi tekniği koruma ve geliştirme
gereksinimi (yeni tekniklere adaptasyon ve sabit vaka volümünü sağlamak için
fazlasıyla çalışma), araştırma fon imkânlarının kısıtlılığı ve “paralize olmuş
akademik araştırmacı sendromu” da cerrah bilimci sayısının azalmasına yol
açmaktadır.
Clifford ve ark.’ları tarafından yapılan
bir çalışma cerrah bilimciliğin güncel durumunu ortaya koymaktadır. (5) Bu
çalışmada cerrah bilimcilik konusunda 25 soruluk bir anket 850 cerraha
postalanmış ve 377 (%44) cerrah ankete cevap vermiştir. Bu çalışmanın
sonuçlarına göre ankete cevap verenlerin %72’si uzmanlık eğitimi süresince
temel bilim araştırmaları yapmış ve yine toplam çalışma kohortunun %71’i
bilimci bilinciyle branş tercihi yapmıştır. Ankete katılanların %85’i araştırma
eğitimi, rotasyonu veya periyodunun cerrahi tıp eğitimi içerisinde yer alması
gerektiğini bildirmişlerdir. Ayrıca uzmanlık eğitimi sırasında temel bilimsel
metodoloji ile araştırma yapanların %99 (272 katılımcı)’u uzmanlık döneminden
sonra araştırmalarına devam etmiştir (Bu son veri uzmanlık eğitimi sırasında
araştırma metodolojinin öğrenilmesinin ne kadar önemli olduğu ortaya koymaktadır.
Çünkü muhtemelen hayatın ilerleyen dönemlerinde artan iş yükü ve sosyal
yükümlülükler kişinin bu metodoloji konusunda uzmanlaşmasını sınırlamaktadır).
Diğer taraftan katılımcıların %71.8’i mesleki yaşamlarının bir döneminde
araştırma yapmaya devam edememiştir. Araştırma yapmayı bırakma nedenleri
arasında temel iki faktörün artan klinik iş yükü (%40) ve idari sorumluluklar
(%38) olduğu anlaşılmıştır. Araştırma yapmayı bırakmanın diğer nedenleri önem
sırasına göre yeterince finansal desteğin sağlanamaması, ilginin kaybolması ve
mekan değişikliği olarak sayılabilir.
Yukarıda bahsedildiği şekilde, artan
klinik iş yükünden sonra araştırma yapmanın önündeki engellerden bir diğeri de;
cerrahi yeteneği koruma ve geliştirme gayretidir. Cerrahi yeteneği koruma ve
yeni gelişen yöntemlere adaptasyon sabit vaka volümünün sağlanabilmesi ile ilişkilidir.
Bu vaka volümünün sağlanması için gösterilen gayret de; genel olarak araştırma
için gerekli olan zamanı daraltmaktadır. Diğer taraftan kişisel gelişim için
kongre, kurs ve çalıştaylara katılma gereksinimi veya akademik veya cerrahi
birikimin aktarılması için gerekli olan eğitim faaliyetlerine katılım da; araştırma
için ayrılan zamandan ödün verilmesine neden olmaktadır.
Araştırma yapmanın önündeki diğer bir
engel de; özellikle bizimki gibi gelişmekte olan ülkelerde önemli bir problem
olan fon kısıtlılığıdır. Araştırma yapma ve bilimsel olarak ivmelenme
kesinlikle “para” ile ilişkidir. Gelişmiş olan ülkeler bu alandaki
liderliklerini devam ettirebilmek için araştırmaya önemli miktarda para
aktarmaktadırlar. Örneğin ABD’de 1946 yılında araştırma faaliyetleri için 4.3
milyon $ ayrılırken, 1960, 1983 ve 2003 yıllarında sırasıyla bu rakam 200
milyon $, 4.3 milyar $ ve 20 milyar $ olarak gerçekleşmiştir. Bunun sonucu
olarak ABD tıp konusundaki öncülüğünü devam ettirmektedir. Diğer taraftan
Türkiye günümüzde dünya’nın 18. büyük ekonomisidir ve bilimsel yayın sayısı
bakımından da; yine 18. sıradadır. Ülke ekonomisi üst sıralara tırmandıkça
zaman içerisinde bilimsel yayın sayısı da artmış; 1990’da 1154 olan bilimsel
yayın sayısı 2012’de 25.018’e yükselmiştir. Tüm bu gelişmelere karşın ülkemiz
milyon kişi başına düşen bilimsel yayın sayısı (331 yayın) ve Ar-Ge
harcamalarının gayrisafi yurt içi milli hasılaya oranı (%0.92) açısından
istenilen noktada değildir. Ancak araştırma için ayrılan para arttıkça ülkemizin
bilimsel arenada daha üst basamaklara tırmanmaması için hiçbir neden yoktur.
Son olarak üzerinde durulması gereken
diğer bir konu da; Paralize Olmuş Akademik Araştırmacı Sendromu (Paralyzed
Academic Investigator’s Disease [PAIDS])”’dur.
Bu sendromun ne olduğu anlamak için Goldstein ve ark.’larının orijinal
makalelerindeki araştırmacı örneğini gözden geçirmek uygun olacaktır. (6) Yayında
bahsedilen araştırmacı parlak bir tıp öğrencisidir ve daha bir tıp
öğrencisiyken immunoloji konusunda laboratuar çalışmaları yapmış ve bununla
ilgili olarak makaleler kaleme almıştır. Uzmanlık eğitimi sonrası 3 sene süre
ile gastroenterohepatoloji yan dalı yapmış ve bunun ilk yılını klinik
aktiviteler ile geçirirken son iki yılında hepatosit rejenerasyonu üzerine
biyomedikal araştırma yapmıştır. Dahası henüz 33 yaşında iken; yenidoğan
sıçanlarda hepatosit growth factor ekstresini izole etmiş ve bunun parsiyel
hepatektomize sıçanlardaki indükleyici etkisini ortaya koymuştur. Ancak bu
başarıyı takip eden 10 yıl boyunca bahsedilen araştırmacı hep birbirini tekrar
eden ve minör varyasyonlar gösteren çalışmalar kaleme almıştır. Kullandığı
parsiyel hepatektomi modelinin ötesine ve çok daha kolay olan hücresel modele
geçememiş, bu faktörün fizyolojik rolünü ve potansiyel terapötik etkilerini
(karaciğer rejenerasyonu) ortaya koyamamıştır. Bu hali ile araştırmacı adeta
paralize olmuştur. Sonuçta kompleks bir fenomeni basite indirgeyerek esansiyel
bir sonuca dönüştürememe problemini yaşamaktadır. Oysa bilim tarihine
baktığımızda yukarıda bahsedilen araştırmacı gibi pek çok tıp doktoru bilim
dünyasına kalıcı ve anlamlı katkıda bulunmuşlardır. Bunlar arasında Archibald
Garrod (bir gen, bir enzim teorisi), Karl Landsteiner (ABO kan gruplarının
keşfi ve kimyasal immunite teorisi), Rudolph Schoenheimer (nükleer izotopları
kullanma ve vücut bileşenlerinin denge durumu teorisi) sayılabilir. Yukarıda
bahsedilen paralize olmuş araştırmacının bahsedilen bu üç tarihsel araştırmacı
örneğinden tek bir eksiği vardır. O da temel bilimsel eğitiminin bulunmaması.
Bu nedenle de araştırmalarını farklı metodolojiler üzerinden anlamlı bir sonuca
dönüştürmemiştir. O halde bilimsel bir keşfin formülü şu şekilde verilebilir:
klinik stimulus x temel tıp eğitimi = bilimsel keşif. Sonuçta PAIDS aslında
temel bilimlerdeki eğitim eksiğidir.
Biyomedikal araştırmaların artırılması
gerekliliği şüphe götürmez bir gerçektir. Ancak bunun için önce temel tıp
eğitimi için mevcut olan yapılanma, organizasyon ve bakış eksikliğinin farkına
varılmalıdır. Halen ülkemizde temel tıp eğitimi konusunda, ne mezuniyet
öncesinde ne de; sonrasında tasarlanmış eğitim programları bulunmamaktadır. Temel
tıp metodolojisinin ne zaman alınması gerektiği konusunda bir görüş birliği de yoktur.
Ancak pek çok yazar temel tıp eğitiminin tıp fakültesinden itibaren başlaması
gerektiğini düşünmektedirler. Çünkü bu alana donanımlı ve yaratıcı insanların
erken yaşlarda akümülasyonu amatör bir ruhla biyomedikal araştırmaları canlı
tutacağı gibi; geleceğin cerrahbilimcilerinin yetişmesine de katkıda
bulunacaktır. Bu nedenle akademik cerrahların önemli bir görevi de; bu yaştaki
genç insanları cerrahi konusunda etkilemek ve biyomedikal araştırma yapma
konusunda teşvik etmek olmalıdır.
Sonuç olarak 21. yy cerrahı cerrahi açıdan
klasik cerrahi eğitimde tam donanımlı olmalı ve cerrahi tekniğini geliştirmek
için her fırsatı değerlendirmelidir. Bunun için kurslara ve uzmanlık sonrası
eğitim programlarına katılmalı ve ayrıca enformasyon teknolojilerine
(görüntüleme teknolojisi, video konferans, video-konsultasyon vs.) hakim
olmalıdır. Aynı zamanda 21. yy cerrahı bilimci olmalıdır. Çünkü günümüzdeki
medikal problemlere konvansiyonel teknikler ile çözüm bulmak mümkün değildir.
Sorunlara çözüm arayan cerrah hücresel ve moleküler seviyeye inmek zorundadır.
Bunun yanında gen tedavisi gibi; cerrahi olmayan bazı teknikleri de bilmek
zorundadır.
Referanslar
1-Tan
SK. 15th chapter of surgeons lecture: Surgeon of the new millnium-surgeon,
scientist, scholar. Ann Acad Med Singapore. 2004; 33: 720-724.
2-Wells
SA Jr The surgeon scientist. Ann Surg
1996; 224:239-254
3-Ley
TJ, Rosenberg LE. The physician-scientist career pipeline in 2005: build it,
and they will come. JAMA 2005; 294: 1343-1351
4-Gittes
GK:The surgeon-scientist in a biomedical research area. Surgery 2006; 140: 123-31
5-Ko
CY, Whang EE, Longmire WP Jr, McFadden DW. Improving the surgeon’s
participation in research: Is it a problem of training or priority. J Surg Res
2000; 1; 91: 5-8
6-Goldstein
JL: On the origin and revention of PAIDS (Paralyzed Academic Investigator’s
Disease) J Clin Invest. 1986; 78: 848-854
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder