Anatomi bilgisi
cerrahi uygulamalarin temelidir ve anatominin onemi yuzyillardan beri
bilinmektedir. Isvicre Bazel’de anatomi muzesinde asili bulunan plakette yazan
sozler, anatominin onemini yuzyillar oncesinden bize hatirlatmaktadir. Burada “toprak
biriktirirler” sozu hastanin olmesini ve mezari kastetmektedir.
Bu durumun temel
nedeni anatominin yeterince bilinmemesi veya operasyondan once
anlasilamamasinin komplikasyonlara neden olmasidir. Son donemde yayimlanan bir
makalemizde de, yaklasik 9 yillik bir Urolojik Laparoskopi deneyiminde yer alan
1.023 vakayi komplikasyonlar acisindan gozden gecirdik. Buna gore ogrenme
donemi de; dahil edildiginde major komplikasyon orani 18/1.023= %1.75 olarak
saptanmistir. Bu rakam literaturdeki laparoskopik cerrahinin ogrenme donemi ile
ilgili verilerle benzerlik gostermektedir.
Bu ogrenme sureci
slaytta belirtildigi gibi 3 donemde degerlendirildiginde, laparoskopi sayisinin
yillar icerisinde dramatik olarak artmasina karsin; komplikasyon oraninin
kaydedeger miktarda artmadigini gormekteyiz. Bu durumu, laparoskopik cerrahinin
hizli bir sekilde ogrenilmesine ve anatominin puf noktalarinin anlasilmasina
baglamak yanlis olmaz. Ustelik ayni sure zarfinda, Avrupa Skorlama Sistemi’ne
gore zorluk derecesi yuksek operasyonlarda da; toplam operasyon sayisina
paralel sekilde yukselme meydana gelmistir.
Bu yansida major
komplikasyon oranlarina bakildiginda sayilari oldukca dusuk olmasina karsin;
dalak, pankreas ve kolon yaralanmalari meydana gelmistir. Bu tarz
komplikasyonlarin onlenmesinde, operasyonu gerektiren hastaligin kendine ozel
kosullari bir kenara birakilirsa; temel parametre anatomi bilgisi ile
butunlesen tecrubedir.
Urolojik laparoskopide
en sik yapilan ve en temel operasyon tipi nefrektomidir. Nefrektomi
retroperitoneoskopik veya transperitoneal yolla yapilabilmektedir. Bu slaytta
retroperitoneoskopik nefrektominin basamaklari verilmistir.
Bu slaytta
retroperitoneoskopik nefrektomi’de kullanilan full flank lombotomi pozusyonu
gorulmektedir. Bu pozusyon klasik acik cerrahide kullanilan hasta pozusyonunun
birebir aynisidir. Anatomi bilgisi daha bu asamada baslamaktadir. Cunku port
yerlesimi icin temel noktalar 12. Kot, spina iliaca anterior superior (SIAS) ve
Petit ucgenidir. 12. Kotun dogru tespit edilmesi cok onemlidir, cunku 12. kotun
ucuca yakin bir noktaya, operasyonun yapilacagi tarafa bagli olarak 5 ve 10 mm
capinda calisma trokarlari konulmaktadir.
Bu slaytta
retroperitoneoskopik nefrektomi icin genel olarak kullanilan port semasi
verilmistir. Buna gore; 12. kot
ile SIAS arasi erector spina kasinin anterior’una 5 mm’lik port yerlestirilir.
Kabaca Petit ucgeni olarak bilinen bu ucgenin anteriorunda external oblique
kasi, posteriorunda latissimus dorsi kasi, inferiorunda ise iliac crest
bulunmaktadir. Bu ucgenin tabanini external oblique kasi olusturmaktadir. Bu
bolgenin insizyonundan sonra bir hemostat yardimi ile latissimus kasi ve
lombodorsal fasya delinir. Hemostatin actigi araliktan retroperitoneal alana
parmak sokularak, retroperitoneal alanda balon dilatatorun yerlestirilecegi
alan olusturulur.
Bu slaytta, 12. kot,
iliac crest ve erector spina kasinin lateral kenari cizilmistir. Erektor spina
kasinin lateralindeki yumusak alan sinirlari yukarida tarif edildigi gibi
retroperitoneal alana givenli girisi saglayan Petit ucgenidir. Ayrica port
yerleri de isaretlenmistir.
Bu slaytta
retroperitoneal alana giriste zarar verilebilecek batin arka duvarinda yer alan
sinirler gorulmektedir. Bunlar asagidan yukariya sirasiyla, ilioinguinal sinir,
iliohypogastric sinir ve subcostal sinirdir. Bunlar arasindan retroperitona
giris esnasinda yaralanma potansiyeli en fazla olan sinir ilioinguinal
sinirdir. Bu sinir uyluk, labia ve mons pubis’in duyusunu alir. Zedelenmesi agri
ve motor fonksiyonundan dolayi uzun direct herni nedenidir. Bunun yaninda, Iliohypogastik
sinirin basta internal oblique ve transvers oblique kaslari icin motor
fonksyonu vardir. Subkostal sinir ise; karin kaslarini innerve eder ve gluteal
bolgenin ve uyluk lateralinin hissiyatindan sorumludur.
Bu slaytta bobregin
yerlestigi retroperitoneal alanin enine kesiti gorulmektedir. Aslinda
retroperitoneal alan gercekte var olmayan potansiyel bir bosluktur ve biz bu
boslugu retroperitoneal alanda sisirdigimiz bir balon ile olusturmaktayiz. Buna gore, retroperitoneal alanda balonun
sisirildigi bolge, pararnal yagli alandir.
Bu slaytta
portlarin yerlestirilmis hali gorulmektedir. Kamera portunun bulundugu insizyon
genel olarak bu alana yerlestirilen port capindan daha genis oldugu icin, bu
alandan gaz kacisi olabilmektedir. Bu alanin uygun sekilde gaz kacirmayacak
sekilde kapatilmasi, retroperitoneal alanda gorusun saglanmasi icin cok onemli
olan karbondioksit gazinin kacmamasi icin son derece onemlidir.
Bu slaytta sag ve
sol bobregin anterior ve posteriorundaki komsuluklari verilmistir. Bu yapilarin
lokalizasyonlarinin cerrahi egitimi sirasinda ogrenilmesi, bu olusumlarla
ilgili komplikasyonlarin onlenmesi icin cok onemlidir.
Tum bu olusumlar
arasinda morbiditesi en fazla olabilecek olan duedonumdur. Kocher manevrasi ile
Duedonum dusurulurken yaralanma meydana gelebilir. Duedonumun bu kismina safra
asitleri gelir ve pankreas basini cevreler.
Bu videoda
retropertoneal alanda balon portun sisirilmesi gorulmektedir. Balon portun
icerisinden gecirilen kamera balonun sisirilmesi esnasinda, retroperitoneal
alanin gozlemlenmesine olanak saglamaktadir. Bu islem esnasinda ilk gorulen kas
quadratus lumborum kasidir. Psoas kasi daha medilalde yer almakta ve ancak
mediale dogru yapilan diseksiyon sirasinda Gerota fasyasi acildiginda ortaya
cikmaktadir.
Zayif hastalarda
balonun sisirilmesi esnasinda ureter de gorulebilmektedir.
Bu videoda Gerota
fasyasinin acilmasi gorulmektedir. Bu noktada onemli olan, Gerota fasyasinin
diaframa kadar acilmasidir. Retroperitoneal nefrektomide temel amac once ust
polun mumkun oldugunce serbestlenmesi olmalidir. Aksi takdirde; ozellikle alt
polun operasyonun ilk asamasinda gereginden fazla diseksiyonu bobregin daha
kaudale yer degistirmesine neden olabilir. Bu durum retroperitoneal
nefrektomiyi zorlastiracaktir. Gerota fasyasi’nin posterior yapragi
Zukerkandl’dir. 1883 yilinda ytarif edilmistir. 1895 yilinda Gerota anterior
yapragi tarif etmistir. Tum bobrek etrafinda bu iki fasyanin birlestigi tek yer
adrenal gland etrafidir. Gerota fasyasinin her iki yapragi bobregi, alt pol
haricinde cevreler ve oldukca saglam olan bu fasya sayesinde kunt travmalar
sonrasinda meydana gelen Grade 4 bobrek yaralanmalarina bile konservatif
yontemler ile yaklasilabilmektedir. Zaman zaman laparoskopistler, pedikulun
daha proksimal bir noktasina ulasmak icin Gerota fasyasinin en posterior
noktasindan calismaktadirlar. Bu durumda potansiyel bir komplikasyon, lomber
venlerin yaralanma olasiligidir.
Bu videoda renal pedikulun bulunmasi gosterilmektedir. Bu asamada not
edilmesi gereken, Gerota fasyasi acildiktan sonra, renal pedikule ait arteryel
pulsasyonun gorulebilecegidir. Eger bu pulsasyon tespit edilirse, bu bolgenin
diseksiyonuna baslanabilir. Diger anatomik ipucu bu bolgedeki asiri damarlanmadir.
Renal arter
anatomisi kisiden kisiye oldukca farklilik gostermekte olup, renal arterin
anatomik varyasyonlari %25-40 arasinda gorulmektedir. Bu sekilde de; sag ve sol
bobregi kanlandiran 2’ser adet renal arter ve bunlarin erken dallari
gorulmektedir.
Ulkemizde yapilan
bir calismada, sag ve sol renal arterde aksesuar renal arter bulunma olasiligi
sirasi ile %11.5 ve %12.9 iken; hastalarin %6.5’inde bilateral aksesuar arter
bulunmaktadir. Bunun yaninda multipl renal ven hastalarin %21.6’sinda gorulmekte
olup, bunlarin tamami sag tarafra saptanmaktadir. Retroaortik renal ven de;
operasyonu zorlastirabilecek onemli bir damar anomalisi olup, hastalarin
%4.2’sinde gorulmektedir.
Renal arterin ilk
ayrilan dali posterior segmental arterdir. Posterior segmental arter UPJ’de
obstruksiyona yol acabilen caprazlayan damar anomalilerine neden olabilmektedir.
Diger taraftan anterior segmental arter 4 ana dala ayrilmaktadir. Bunlarin
tamami end arter olup, suladiklari alanin bilinmesi parsiyel nefrektomideki
iskemi surelerinin kisaltilmasi icin faydali olabilir. Bobregin ust on
tarafinda, gorulen arter ust anterior segmental arter olup, adrenal cerrahisi
sirasinda zedelenebilir. Bunun yaninda donor nefrektomi sirasinda ust polu
serbestlestirirken ve ozellikle de; adrenal bezden ayirirken zarar gormemesine
dikkat edilmelidir.
Bu slaytta ozellikle bobrek tumorleri
operasyon oncesi goruntuleme yontemleri ile degerlendirilirken dikkat edilmesi
gereken noktalar kabaca ozetlenmistir. Soldaki sekilde retroaortik renal ven
gosterilmistir. Retroaortik renal venin yarattigi temel problem bobrek alt
polunun mobilizasyonunu zorlatirmasidir. Bobrek alt polunun serbestlestirilmesi
ve eleve edilmesi ozellikle transperitoneal nefrektominin onemli bir
basamagidir. Bobregin alt polunun eleve edilmesindeki zorluk sonucta renal
pedikule ve ozellikle renal artere ulasmayi guclestirmektedir. Bu durumun
onceden bilinmesi renal artere guvenli ulasmak icin baska stratejilerin
gelistirilmesi icin gereklidir. Sagdaki sekilde ise; ksantogranulamatoz
piyelonefrit gelismis olan tasli bir non-fonksyone bobregin goruntusu
bulunmaktadir. Yarattigi yapisiklar nedeni ile bobregin cevre dokulardan serbestlestirilmesini onemli
olcude zorlastiran bu bobrek patolojisinin onceden bilinmesi, operayon icin
ilave tedbirlerin alinmasini hatta, acik cerrahi girisimin tercih edilmesini
gerektirebilir.
Ozellikle BT gibi gelismis goruntuleme
yontemlerine ragmen; yine de, filmlerde tahmin edilen anatomi operasyonda
karsilastirilandan farklilik gostermektedir. Klinigimizin bu konudaki
deneyiminde bobrek tumorleri acisindan bakildiginda; tumorun filmde saptanan
ozellikleri ile; operasyon sirasinda saptanan ozellikleri %73.2 oraninda
farklilik gostermektedir. Bu nedenle filmler son derece yol gosterse de; aslolan
operasyon sirasinda gordugunuz anatominin ve patolojinin iyi anlasilmasidir.
Bu videoda renal arterin diseksiyonu ve
baglanmasi gorulmektedir. Operasyon bolgesinde renal arter buyuklugunde olan
tek vaskuler olusum superior mezenterik arterdir. Superior mezenterik arter,
aortun onden ve daha superior bir lokalizasyonundan cikar. Aort duvarina yakin
ancak aort duvarini gormeden yapilan bir diseksiyon superior mezenterik
arterden uzak kalinmasini saglar.
Sag tarafta renal ven cift olabilir. Ancak, ornegin
parsiyel nefrektomide bunlarinin birinin baglanmasi bobregin genis bir
kollateral sirkulasyonu oldugu icin sorun yaratmaz.
