Bosniak Classification for Complex
Renal Cysts Reevaluated: A systematic review
(Bu metin Özel Sektör Üroloji Hekimleri Derneği Uroposta aylık e-bülteni için hazırlanmıştır)
Komplike renal kistlere yaklaşım, bilgisayarlı tomografi (BT) kullanıma girdiğinden
beri Uroloji’nin en uğraştırıcı konularından birisi olmuştur. Renal kistler için
BT yardımı ile oluşturulan Bosniak sınıflaması, tanımlandığı 1986 yılından günümüze
kadar; pek çok teknolojik gelişmelere rağmen halen “altın standart” sınıflama
sistemidir. Bu sınıflama sistemine göre kistler tip 1’den 4’e kadar sınıflandırılmakta
ve Bosniak 3 ve 4 kistler komplike renal kistler olarak adlandırılmaktadır. Bu
kistlerin değişik oranlarda malignite bulundurma olasılığı nedeniyle ana Üroloji
dernekleri bu kistlere cerrahi tedavi önermektedirler. (1)
Bunun yanında malignite bulundurma potansiyeli çok düşük olan Bosniak tip 2
kistlerin bir kısmının zaman içerisinde Bosniak tip 3 kiste doğru ilerlediğinin
gözlemlenmesi üzerine, 1993 yılında Bosniak tip 2F[1]
kistler tanımlanmış ve bu kistlerin periyodik aralıklarla malignite gelişimi açısından
takip edilmesi önerilmiştir. Bu nedenle Bosniak tip 2F kistler de; komplike
kistler arasında sayılmaktadır.
Son donemde komplike kistlere yaklaşım konusunda Shoots ve ark.’ları
sistematik derleme yayımlamışlardır.(2) Bu derlemenin temelini PRISMA[2]
bildirisi ve QUADAS 2[3]
kriterlerine göre yapılan değerlendirme ile tespit edilen 39 adet makalede yer
alan 3.036 hasta oluşturmaktadır. Komplike renal kistlerin nüks ve metastazı
temel olan onkolojik sonuçlarının değerlendirildiği derlemenin sonuçlarını şu şekilde
özetlemek mümkündür.
1-Bosniak tip 3 ve 4 kistlerin malignite barındırma olasılıkları %51
(44-58) ve %89 (0.83-92) olarak tespit edilmiştir. Ancak bu oran cerrahi yapılan
veya radyolojik olarak takip edilen hasta kohortlarında bir miktar farklılık göstermektedir.
Buna göre cerrahi tedavi yapılan 972 hastalık kohortta, malignite prevelansları
Bosniak tip 2, 2F, 3 ve 4 için sırası ile; %0.09, %0.18, %0.51 ve %86 olarak
tespit edilmiştir. Radyolojik olarak takip edilen 1.735 hastada ise; Bosniak
tip 3 ve tip 4 kistler için malignite oranları ise %54 ve %95 olarak saptanmıştır.
Ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (Tablo).
2-Bosniak 2F kistlerin malignite bulundurma olasılıkları radyolojik takip sırasında
%1’in altında olmakla birlikte, zaman içerisinde Bosniak tip 2F kistlerin
%12’si Bosniak tip 3 veya tip 4 tanısı almaktadır. Ancak, takip sırasında Bosniak
3 ve 4 tanısı alan Bosniak 2F kistlerde malignite bulundurma oranı, tanı anında
Bosniak tip 3 olarak tanı alan kistlerden belirgin olarak daha yüksektir bu
oran (%51’e karşı %85)
3-Bu sistematik derlemede yer alan 39 çalışmanın 13’unde tedavi sonrası takip
ve buna ilişkin klinik veriler bulunmaktadır. Buna göre 1.535 komplike renal
kistin %24 (373 hasta)’ünde malignite bulunmakta ve bunların %88’ini tip 3 ve 4
kistler oluşturmaktadır. Tedavi edilen 373 hastanın sadece 5 (%1.3)’inde
ortalama 31 aylık takip sonunda lokal nüks saptanmıştır. Tanı anında ise; bu hastaların
yalnızca birinin (Bosniak tip 3 kist) metastatik evrede saptandığı bildirilmiştir.
Bu hali ile Bosniak tip 3 kistler için 1 metastatik hastalığın önlenmesi için
140 hastanın tedavi edilmesi gerekmektedir. Bu sayı Bosniak tip 4 kistler için
ise 40’dir.
4-Bobrek hücreli kanserden ölüm 4 cm’den küçük Bosniak tip 3 ve 4 kistler için
%0.2 olarak hesaplanmıştır.
5-Komplike kistler konusunda radyologlar arasındaki tanı farklılıkları önemli
bir problem olup; Bosniak tip 2F, 3 ve 4 kistler için bu oranlar %6 ile %75 arasında
değişmektedir.
6-Bu sistematik derlemeye alınan çalışmalar QUADAS 2 kriterlerine göre değerlendirildiğinde;
çalışmaların düşük kalitede ve genel olarak taraflı olma riski yüksek olduğu görülmektedir.
Tartışılması gereken konular
Bu derleme temelde Bosniak 3 kistlere olan yaklaşımı yeniden tartışmaya açmaktadır.
Bunun nedeni, bu kistlerin yalnızca yaklaşık yarısında malignite bulunması ve böylece
aşırı tedavi edilmesidir. Bunun yanında bu kistlere yapılacak cerrahi
tedavilerin %31-42 oranında radikal nefrektomi ile sonuçlandığı ve nefron
koruyucu cerrahi tedavilerin ise; %19 gibi yüksek bir oranda major komplikasyon
ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. (3, 4) Ayrıca kistik böbrek hücreli kanserlerin lokal
progresyon ve metastaz ihtimalinin, solid böbrek hücreli kanserlere göre daha düşük
olması ve yazarların hesaplamalarına göre 1 metastatik hastalığı engellemek için
140 hastanın tedavi edilmesi gerekliliği, aktif izlem gibi daha konservatif yaklaşımların
bu hasta grubunda da denenebileceği düşüncesini doğurmaktadır. Bu yaklaşımın
istisnası Bosniak tıp 2F kistlerin takibi sırasında ortaya çıkan Bosniak tıp 3
kistlerdir. Çünkü bu kistlerin malignite barındırma olasılıkları yukarıda
belirtildiği üzere çok daha yüksektir.
Ancak günümüze kadar Bosniak 3 kistler cerrahi olarak tedavi edildiği ve bu
durum ana Üroloji dernekleri tarafından da; önerildiği için, Bosniak tip 3
kistlerle ilgili takip çalışması bulunmamaktadır. Ancak yine de; küçük renal
kitlelere olan yaklaşımımızın son dönemde aktif izlem yönünde evrildiği göz önüne
alındığında; makul büyüklükte olan ve duvar yapısı nispeten benign görünen
kistlerin bir müddet takip edilebileceğini düşünmek yanlış olmaz. Bu konudaki
takip şeması Bosniak tip 2F kistler ile benzer olup, kistin kompleksitesine göre
5 yıl boyunca 4-6 ayda bir olarak planlanabilir.
Komplike kistik lezyonlara biyopsi yapılması konusu da; böbrek tümörü
tanısını koymak ve onkolojik yaklaşımın histopatolojik parametrelerini elde
etmek açısından faydalı olabilir. Bu konu; tartıştığımız makalede de ele alınmaktadır.
Buna göre kistik renal kitlelere yapılan biyopsi %10 oranında yetersiz örnekleme
ve %2 oranında ise; yanlış tanı ile ilişkilidir. (5) Yapılan biyopsilerin ancak %60-70’inde doğru tanı
konulabilmektedir. (5) Bu sonuçlar, solid renal kitlelere yapılan
biyopsilerin gerisinde (%77-84 sensitivite, %60-73 spesifisite, %11-17 yetersiz
örnekleme) kalmaktadır.(6) Bunun yanında, biyopsi sırasında meydana gelen
travma nedeniyle: ilgili kistin radyolojik olarak takibi de zorlaşabilmektedir.
Bu nedenle takip edilmesi düşünülen renal kistik lezyonlara biyopsi yapılması
tercih edilmemektedir.
Diğer önemli bir nokta komplike renal kistlerin farklı radyologlar tarafından
farklı sınıflandırılmasıdır. Bu konu ile ilgili prensipler ortaya konulmuş olmasına
karşın; radyolojinin bu konusu yoruma dayalı olduğu için, bu konudaki karışıklık
kaçınılmazdır. İleride daha gelişmiş görüntüleme yöntemlerinin kullanıma
girmesi ve özellikle moleküler görüntüleme tekniklerinin böbrek tümörleri için
de; prostat kanserine benzer şekilde gündeme gelmesi ile, hangi kistin tedavi
edilmesi gerektiği daha net şekilde ortaya konulabilecektir.
Referanslar
1. Richard PO, Violette PD, Jewett MA,
Pouliot F, Leveridge M, So A, et al. CUA guideline on the management of cystic
renal lesions. Canadian Urological Association journal = Journal de
l'Association des urologues du Canada. 2017;11(3-4):E66-e73.
2. Schoots IG,
Zaccai K, Hunink MG, Verhagen P. Bosniak Classification for Complex Renal Cysts
Reevaluated: A Systematic Review. The Journal of urology. 2017;198(1):12-21.
3. Smith AD, Allen
BC, Sanyal R, Carson JD, Zhang H, Williams JH, et al. Outcomes and complications
related to the management of Bosniak cystic renal lesions. AJR American journal
of roentgenology. 2015;204(5):W550-6.
4. Weibl P, Hora M,
Kollarik B, Shariat SF, Klatte T. Management, pathology and outcomes of Bosniak
category IIF and III cystic renal lesions. World journal of urology.
2015;33(3):295-300.
5. Lang EK, Macchia
RJ, Gayle B, Richter F, Watson RA, Thomas R, et al. CT-guided biopsy of
indeterminate renal cystic masses (Bosniak 3 and 2F): accuracy and impact on
clinical management. European radiology. 2002;12(10):2518-24.
6. Dechet CB, Sebo T, Farrow G, Blute ML, Engen DE, Zincke
H. Prospective analysis of intraoperative frozen needle biopsy of solid renal
masses in adults. The Journal of urology. 1999;162(4):1282-4; discussion 4-5.
[1] F; follow-up, takip edilmeli anlaminda kullanilmaktadir.
[2] PRISMA: Preferred Reporting Items for Systemic Reviews and
Meta-analyses
[3] QUADAS-2: Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies
