Laparoskopik üst üriner sistem cerrahisinde anatomik ipuçları: Lap-üroanatomi

Anatomi bilgisi cerrahi uygulamalarin temelidir ve anatominin onemi yuzyillardan beri bilinmektedir. Isvicre Bazel’de anatomi muzesinde asili bulunan plakette yazan sozler, anatominin onemini yuzyillar oncesinden bize hatirlatmaktadir. Burada “toprak biriktirirler” sozu hastanin olmesini ve mezari kastetmektedir.

Bu durumun temel nedeni anatominin yeterince bilinmemesi veya operasyondan once anlasilamamasinin komplikasyonlara neden olmasidir. Son donemde yayimlanan bir makalemizde de, yaklasik 9 yillik bir Urolojik Laparoskopi deneyiminde yer alan 1.023 vakayi komplikasyonlar acisindan gozden gecirdik. Buna gore ogrenme donemi de; dahil edildiginde major komplikasyon orani 18/1.023= %1.75 olarak saptanmistir. Bu rakam literaturdeki laparoskopik cerrahinin ogrenme donemi ile ilgili verilerle benzerlik gostermektedir.

Bu ogrenme sureci slaytta belirtildigi gibi 3 donemde degerlendirildiginde, laparoskopi sayisinin yillar icerisinde dramatik olarak artmasina karsin; komplikasyon oraninin kaydedeger miktarda artmadigini gormekteyiz. Bu durumu, laparoskopik cerrahinin hizli bir sekilde ogrenilmesine ve anatominin puf noktalarinin anlasilmasina baglamak yanlis olmaz. Ustelik ayni sure zarfinda, Avrupa Skorlama Sistemi’ne gore zorluk derecesi yuksek operasyonlarda da; toplam operasyon sayisina paralel sekilde yukselme meydana gelmistir.

Bu yansida major komplikasyon oranlarina bakildiginda sayilari oldukca dusuk olmasina karsin; dalak, pankreas ve kolon yaralanmalari meydana gelmistir. Bu tarz komplikasyonlarin onlenmesinde, operasyonu gerektiren hastaligin kendine ozel kosullari bir kenara birakilirsa; temel parametre anatomi bilgisi ile butunlesen tecrubedir.

Urolojik laparoskopide en sik yapilan ve en temel operasyon tipi nefrektomidir. Nefrektomi retroperitoneoskopik veya transperitoneal yolla yapilabilmektedir. Bu slaytta retroperitoneoskopik nefrektominin basamaklari verilmistir.

Bu slaytta retroperitoneoskopik nefrektomi’de kullanilan full flank lombotomi pozusyonu gorulmektedir. Bu pozusyon klasik acik cerrahide kullanilan hasta pozusyonunun birebir aynisidir. Anatomi bilgisi daha bu asamada baslamaktadir. Cunku port yerlesimi icin temel noktalar 12. Kot, spina iliaca anterior superior (SIAS) ve Petit ucgenidir. 12. Kotun dogru tespit edilmesi cok onemlidir, cunku 12. kotun ucuca yakin bir noktaya, operasyonun yapilacagi tarafa bagli olarak 5 ve 10 mm capinda calisma trokarlari konulmaktadir.

Bu slaytta retroperitoneoskopik nefrektomi icin genel olarak kullanilan port semasi verilmistir. Buna gore; 12. kot ile SIAS arasi erector spina kasinin anterior’una 5 mm’lik port yerlestirilir. Kabaca Petit ucgeni olarak bilinen bu ucgenin anteriorunda external oblique kasi, posteriorunda latissimus dorsi kasi, inferiorunda ise iliac crest bulunmaktadir. Bu ucgenin tabanini external oblique kasi olusturmaktadir. Bu bolgenin insizyonundan sonra bir hemostat yardimi ile latissimus kasi ve lombodorsal fasya delinir. Hemostatin actigi araliktan retroperitoneal alana parmak sokularak, retroperitoneal alanda balon dilatatorun yerlestirilecegi alan olusturulur.

Bu slaytta, 12. kot, iliac crest ve erector spina kasinin lateral kenari cizilmistir. Erektor spina kasinin lateralindeki yumusak alan sinirlari yukarida tarif edildigi gibi retroperitoneal alana givenli girisi saglayan Petit ucgenidir. Ayrica port yerleri de isaretlenmistir.

Bu slaytta retroperitoneal alana giriste zarar verilebilecek batin arka duvarinda yer alan sinirler gorulmektedir. Bunlar asagidan yukariya sirasiyla, ilioinguinal sinir, iliohypogastric sinir ve subcostal sinirdir. Bunlar arasindan retroperitona giris esnasinda yaralanma potansiyeli en fazla olan sinir ilioinguinal sinirdir. Bu sinir uyluk, labia ve mons pubis’in duyusunu alir. Zedelenmesi agri ve motor fonksiyonundan dolayi uzun direct herni nedenidir. Bunun yaninda, Iliohypogastik sinirin basta internal oblique ve transvers oblique kaslari icin motor fonksyonu vardir. Subkostal sinir ise; karin kaslarini innerve eder ve gluteal bolgenin ve uyluk lateralinin hissiyatindan sorumludur.

Bu slaytta bobregin yerlestigi retroperitoneal alanin enine kesiti gorulmektedir. Aslinda retroperitoneal alan gercekte var olmayan potansiyel bir bosluktur ve biz bu boslugu retroperitoneal alanda sisirdigimiz bir balon ile olusturmaktayiz. Buna gore, retroperitoneal alanda balonun sisirildigi bolge, pararnal yagli alandir.

Bu slaytta portlarin yerlestirilmis hali gorulmektedir. Kamera portunun bulundugu insizyon genel olarak bu alana yerlestirilen port capindan daha genis oldugu icin, bu alandan gaz kacisi olabilmektedir. Bu alanin uygun sekilde gaz kacirmayacak sekilde kapatilmasi, retroperitoneal alanda gorusun saglanmasi icin cok onemli olan karbondioksit gazinin kacmamasi icin son derece onemlidir.

Bu slaytta sag ve sol bobregin anterior ve posteriorundaki komsuluklari verilmistir. Bu yapilarin lokalizasyonlarinin cerrahi egitimi sirasinda ogrenilmesi, bu olusumlarla ilgili komplikasyonlarin onlenmesi icin cok onemlidir.

Tum bu olusumlar arasinda morbiditesi en fazla olabilecek olan duedonumdur. Kocher manevrasi ile Duedonum dusurulurken yaralanma meydana gelebilir. Duedonumun bu kismina safra asitleri gelir ve pankreas basini cevreler.

Bu videoda retropertoneal alanda balon portun sisirilmesi gorulmektedir. Balon portun icerisinden gecirilen kamera balonun sisirilmesi esnasinda, retroperitoneal alanin gozlemlenmesine olanak saglamaktadir. Bu islem esnasinda ilk gorulen kas quadratus lumborum kasidir. Psoas kasi daha medilalde yer almakta ve ancak mediale dogru yapilan diseksiyon sirasinda Gerota fasyasi acildiginda ortaya cikmaktadir.

Zayif hastalarda balonun sisirilmesi esnasinda ureter de gorulebilmektedir.

Bu videoda Gerota fasyasinin acilmasi gorulmektedir. Bu noktada onemli olan, Gerota fasyasinin diaframa kadar acilmasidir. Retroperitoneal nefrektomide temel amac once ust polun mumkun oldugunce serbestlenmesi olmalidir. Aksi takdirde; ozellikle alt polun operasyonun ilk asamasinda gereginden fazla diseksiyonu bobregin daha kaudale yer degistirmesine neden olabilir. Bu durum retroperitoneal nefrektomiyi zorlastiracaktir. Gerota fasyasi’nin posterior yapragi Zukerkandl’dir. 1883 yilinda ytarif edilmistir. 1895 yilinda Gerota anterior yapragi tarif etmistir. Tum bobrek etrafinda bu iki fasyanin birlestigi tek yer adrenal gland etrafidir. Gerota fasyasinin her iki yapragi bobregi, alt pol haricinde cevreler ve oldukca saglam olan bu fasya sayesinde kunt travmalar sonrasinda meydana gelen Grade 4 bobrek yaralanmalarina bile konservatif yontemler ile yaklasilabilmektedir. Zaman zaman laparoskopistler, pedikulun daha proksimal bir noktasina ulasmak icin Gerota fasyasinin en posterior noktasindan calismaktadirlar. Bu durumda potansiyel bir komplikasyon, lomber venlerin yaralanma olasiligidir.

Bu videoda renal pedikulun bulunmasi gosterilmektedir. Bu asamada not edilmesi gereken, Gerota fasyasi acildiktan sonra, renal pedikule ait arteryel pulsasyonun gorulebilecegidir. Eger bu pulsasyon tespit edilirse, bu bolgenin diseksiyonuna baslanabilir. Diger anatomik ipucu bu bolgedeki asiri damarlanmadir.

Renal arter anatomisi kisiden kisiye oldukca farklilik gostermekte olup, renal arterin anatomik varyasyonlari %25-40 arasinda gorulmektedir. Bu sekilde de; sag ve sol bobregi kanlandiran 2’ser adet renal arter ve bunlarin erken dallari gorulmektedir.

Ulkemizde yapilan bir calismada, sag ve sol renal arterde aksesuar renal arter bulunma olasiligi sirasi ile %11.5 ve %12.9 iken; hastalarin %6.5’inde bilateral aksesuar arter bulunmaktadir. Bunun yaninda multipl renal ven hastalarin %21.6’sinda gorulmekte olup, bunlarin tamami sag tarafra saptanmaktadir. Retroaortik renal ven de; operasyonu zorlastirabilecek onemli bir damar anomalisi olup, hastalarin %4.2’sinde gorulmektedir.

Renal arterin ilk ayrilan dali posterior segmental arterdir. Posterior segmental arter UPJ’de obstruksiyona yol acabilen caprazlayan damar anomalilerine neden olabilmektedir. Diger taraftan anterior segmental arter 4 ana dala ayrilmaktadir. Bunlarin tamami end arter olup, suladiklari alanin bilinmesi parsiyel nefrektomideki iskemi surelerinin kisaltilmasi icin faydali olabilir. Bobregin ust on tarafinda, gorulen arter ust anterior segmental arter olup, adrenal cerrahisi sirasinda zedelenebilir. Bunun yaninda donor nefrektomi sirasinda ust polu serbestlestirirken ve ozellikle de; adrenal bezden ayirirken zarar gormemesine dikkat edilmelidir.

Bu slaytta ozellikle bobrek tumorleri operasyon oncesi goruntuleme yontemleri ile degerlendirilirken dikkat edilmesi gereken noktalar kabaca ozetlenmistir. Soldaki sekilde retroaortik renal ven gosterilmistir. Retroaortik renal venin yarattigi temel problem bobrek alt polunun mobilizasyonunu zorlatirmasidir. Bobrek alt polunun serbestlestirilmesi ve eleve edilmesi ozellikle transperitoneal nefrektominin onemli bir basamagidir. Bobregin alt polunun eleve edilmesindeki zorluk sonucta renal pedikule ve ozellikle renal artere ulasmayi guclestirmektedir. Bu durumun onceden bilinmesi renal artere guvenli ulasmak icin baska stratejilerin gelistirilmesi icin gereklidir. Sagdaki sekilde ise; ksantogranulamatoz piyelonefrit gelismis olan tasli bir non-fonksyone bobregin goruntusu bulunmaktadir. Yarattigi yapisiklar nedeni ile bobregin  cevre dokulardan serbestlestirilmesini onemli olcude zorlastiran bu bobrek patolojisinin onceden bilinmesi, operayon icin ilave tedbirlerin alinmasini hatta, acik cerrahi girisimin tercih edilmesini gerektirebilir.

Ozellikle BT gibi gelismis goruntuleme yontemlerine ragmen; yine de, filmlerde tahmin edilen anatomi operasyonda karsilastirilandan farklilik gostermektedir. Klinigimizin bu konudaki deneyiminde bobrek tumorleri acisindan bakildiginda; tumorun filmde saptanan ozellikleri ile; operasyon sirasinda saptanan ozellikleri %73.2 oraninda farklilik gostermektedir. Bu nedenle filmler son derece yol gosterse de; aslolan operasyon sirasinda gordugunuz anatominin ve patolojinin iyi anlasilmasidir.

Renal arterin diseksiyonu ve baglanmasi ile ilgili video icin lutfen tiklayin

Bu videoda renal arterin diseksiyonu ve baglanmasi gorulmektedir. Operasyon bolgesinde renal arter buyuklugunde olan tek vaskuler olusum superior mezenterik arterdir. Superior mezenterik arter, aortun onden ve daha superior bir lokalizasyonundan cikar. Aort duvarina yakin ancak aort duvarini gormeden yapilan bir diseksiyon superior mezenterik arterden uzak kalinmasini saglar.

Sag tarafta renal ven cift olabilir. Ancak, ornegin parsiyel nefrektomide bunlarinin birinin baglanmasi bobregin genis bir kollateral sirkulasyonu oldugu icin sorun yaratmaz.

Bu videoda renal venin diseksiyonu ve baglanmasi gorulmektedir. Renal ven pedikul diseksiyonu sirasinda, dogrudan tespit edilebilir veya gonadal ven takip edilerek bulunabilir. Ikinci durumda, zaman zaman ozellikle ogrenmenin ilk donemlerinde, gonadal ven ureter ile karisabilir. Bunun icin bilinmesi gereken genel olarak psaos major kasinin uzerinde seyreden tubuler olusumun gonadal ven oldugu bunun daha posterior ve superiorunda, yagli dokunun icerisinde seyreden olusumun ise; ureter oldugudur. Bunu haricinde ureter daha beyazimsi yapisi veya peristaltizmi ile de; ayird edilebilir.

Bu videoda bobregin serbestlestirilmesi gorulmektedir. Retroperitoneoskopik bir operasyonda bobregin serbestlestirilmesi sirasinda dikkat edilmesi gereken nokta, yine diseksiyonun ust polden baslamasi gerekliligidir. Aksi takdirde, bobrek kaudale dogru yer degistireceginden; ust polun diseksiyonu problemli olacaktir. Diger onemli bir nokta da; radikal nefrektomide operasyonun tanimi geregi, Gerota fasyasinin bobregin uzerinde birakilmasi gerekliligidir. Bunun icin ust polde diafram gorulerek ve bu anatomik olusum referans alinarak diseksiyon yapilabilir.

Bu videoda ureterin diseksiyonu gorulmektedir. Ureterin etrafinda da; damarsal bir ag bulunmaktadir. Bu ureterin kanlanmasini saglayan damarsal agdan zaman zaman ciddi olmayan ancak retroperitoneal dar alanda goruntuyu kisitlayan kanamalar olmaktadir. Bu nedenle, ureteral diseksiyon ureterin bir miktar disarisindan; bu damarsal agin bir miktar uzagindan yapilabilir.

Ureterin damarsal yapisinin bilinmesi ozellikle, piyeloplasti gibi ureterin rekonstruktif operasyonlari icin onemlidir. Ureterin lokalizasyonuna gore zengin bir kanlanmasi olup; sekilde goruldugu gibi ust ureterde aorta, renal arterler ve gonadal arterlerden kanlanmaktadir. Bu damarlar ureter etrafinda bir periarteryel pleksus olusturmaktadirlar. Bu pleksusun mumkun oldugunca korunmasi rekonstruksiyonun basarisi icin son derece onemlidir. Bunun haricinde ureterler subperitoneal arterler ile de beslenmektedir.

Bu videoda cerrahi spesimenin disariya alinmasi gorulmektedir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, specimen torbalarinin bir kasnak ile acilmasi ve genel olarak metalden yapilan bu kasnagin dikkatsiz olarak acilmasi sonucunda cevre organlara zarar vermesi veya klip dislokasyonuna neden olabilmesidir. Bu nedenle cerrahi spesimenin icerisine konulacagi torba, kesintisiz bir kamera goruntusu altinda acilmalidir.

Cerrahi spesimenin disari cikarilmasi icin genel olarak Gibson insizyonu kullanilmaktadir. Gibson insizyonu Urologlarin distal ureter patolojilerine ulasmak icin sik olarak kullandiklari ve alisik olduklari bir insizyon turudur. Bu insizyon seklinin detaylari slaytta verilmistir.

Retroperitoneoskopik cerrahi dar alanda yapilmasi ve bu nedenle transperitoneal cerrahiye gore daha zor olmasina karsin tek port cerrahi de yapilabilmektedir. Bu slaytta bununla ilgili bir port yerlesim sekli gorulmektedir.

Gunumuzde laparoskopik ust uriner sistem cerrahisi alan genisligi ve ogretmesi kolay oldugu icin daha cok transperitoneal teknikle yapilmaktadir. Bu slaytta klasik bir port yerlesimi verilmistir. Ancak biz tarifi daha basit bir port yerlesimini kullanmaktayiz. Buna gore; xiphoid’den SIAS’a duz bir cizgi cekilir ve 3 esit parcaya bolunur. Sag taraf icin 1. ve 2. parcanin birlesim yerine 5mm’lik calisma portu, 2. ve 3. parcanin bilesim yerine ise 10 mm’lik calisma portu konulur. Ancak bunun oncesinde, batin sisirildiginde port yerleri yeniden gozden gecirilmelidir. Cunku; hastanin obezite durumuna gore port yerlerinin saat yonunde dondurulmesi gerekebilir.

Hasta pozusyonu retroperitoneoskopik cerrahiden farklidir. Transperitoneal cerrahide, hasta tam flank pozusyonunda (masayla hastanin acisinin 90 derece olmasi) degildir ve arkaya 45 derece yatiktir.

Kamera portu batina girildikten sonra; calisma portlarinin damarsiz alandan girilebilmesi icin, kameranin iceriden transluminasyonu kullanilabilir.

Portlarin yerlestirilmesi sirasinda dikkat edilmesi gereken diger bir nokta da; cilt alti amfizemin onlenmesidir. Cilt alti amfizem, yag dokusunun onemli olcude karbondioksit depolayabilmesi ve bunun uzun bir donem sonunda tamamiyle elimine edilebilmesi nedeniyle hiperkapni icin onemli bir risk faktorudur. Bu nedenle cilt alti amfizemin onlenmesi icin port yerlestirirken gerekli ozen gosterilmelidir.

Bu slaytta operasyonun ilk basamagi olan kolon mobilizasyonu gosterilmistir. Kolonun mediale dusurulmek uzere insize edilecegi hat Told’un beyaz cizgisidir. Optik isiginin beyaz yansimasindan dolayi bu ismi alan bu hattin bir miktar kolona yakin tarafndan calismakta yarar vardir. Cunku aksi takdirde kolonun mezosu, Gerota fasyasi uzerinden mediale kaymamaktadir. Ancak sunu da belirtmek gerekir ki; kolona cok yaklasmak kolonda yaralanma riskini artirmaktadir. Ayrica bu bolgede monopolar enerji kullanimindan kacinilmalidir.

Bu bolgede dikkat edilmesi gereken onemli organlardan birisi pankreasdir. Pankreas bobrek hilumu ve bobregin orta kismi veya ust polu ile komsuluk iliskisi icerisindedir. Normal sartlarda kolon mezosunun mediale devrilmesi sirasinda, pankreas da bobrekten uzaga ve medilale dogru mobilize olmaktadir. Ancak, ileri derece yapisikliga neden olabilen bobregin inflamatuvar hastaliklarinda veya bobrek tumorlerinde pankreas diseksiyon planlari icerisinde yer alanbilir.

Kolon mobilizasyonundan sonra ureterin bulunmasi ve bobregin alt polunun kaldirilmasi icin kullanilmasi operasyonun diger bir onemli basamagidir.

Bu slaytta bobregin alt polunun elevasyonundan faydalanilarak renal arter ve venin bulunup kliplenmesi gosterilmektedir.

Operasyonun son asamasinda, bobregin ust polu serbestlestirilir ve bobrek bir organ torbasi icerisinde disari alinir.

Operasyonun tum basamaklari asagidaki videoda gosterilmistir.

Laparoskopik transperitoneal nefrektomi videosu icin lutfen tiklayiniz

Pedikul diseksiyonun ve anatomik yaklasimin belki de en onemli oldugu operasyon parsiyel nefrektomidir. Cunku ana renal arteri dogru tespit edememek, operasyon sirasinda tumorun eksizyonu sirasinda kan kaybina neden olmakta, bu durum goruntuyu kotulestirmekte ve sonrasinda ise; tumor yatagi iyi goruntulenemediginden cerrahi sinir pozitifliklerine yol acabilmektedir. Bu nedenle parsiyel nefrektomi ablatif operasyon teknigini kullanan rekonstruktif bir operasyon teknigi oldugu icin klasik bir laparoskopik radikal nefrektomiye gore cok daha zor bir operasyondur.

Laparoscopik parsiyel nefrektomi operasyonunun videosu icin lutfen tiklayiniz.