Kasa invaze olmayan mesane kanserinde BCG başarısızlığı: Aynı dilden konusmalıyız.

Öner Şanlı

Özet
Bu paylaşımda kasa invaze olmayan mesane kanseri (KIOMK) konusunda iki yardımcı aracın paylaşılması amaçlanmıştır. Bunlardan birisi BCG başarısızlığının alt kategorilerinin gösterildiği ve tarafımca hazırlanan şekiller, diğeri ise; Uluslararası Mesane Çalışma Grubu’nun hazırladığı ve KIOMK’un risk gruplaması ve tedavi planlamasının bir arada verildiği tablo. Her iki araç da; KIOMK konusunda aynı dili konuşmak açısından faydalı olabilir.

Ana metin

Kasa invaze olmayan mesane kanseri (Ta, T1; karsinoma insitu [CIS[) yeni tanı alan mesane kanserlerinin yaklaşık olarak %75’ini oluşturmaktadır. (1)KIOMK’un temel tedavisi transurethral mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-T) ve ardından hastanın risk grubuna bağlı olarak verilen adjuvant intravezikal tedavilerdir. Adjuvan intravezikal tedaviler ise; perioperatif, induksiyon ve idame tedavileri olarak 3 ana başlık altında incelenebilir.(2) Perioperatif intravezikal tedavi mitomycin ile yapılırken indüksiyon ve idame intravezikal tedavileri temelde Mycobacterium Bovis’den elde edilen bir immunoterapotik ilaç olan Bacillus Calmette Guerin (BCG) ile yapılmaktadır. BCG hâlihazırda kullanılan intravezikal ilaçlar arasından etkili olanı olup, hastalığın nüks ve progresyonunun rolatif riskinde yalnız rezeksiyon ile karşılaştırıldığında sırası ile %44 (RR 0.56 95% CI 0.43-0.1) ve %61 (RR 0.39, 95% CI 0.24-0.64)’lik azalma ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. (3)

Tablo 1: Mesane kanseri konusunda uluslararası üroloji derneklerinin geliştirdiği risk gruplamaları:

 

EAU kılavuzunun 2016 yılında güncellenen son versiyonuna göre, KIOMK’nin tedavisi şu şekilde özetlenebilir.(4) Düşük riskli hastalık grubunun tedavisi tek başına perioperatif intravezikal kemoterapidir. Orta riskli hastalık grubunun tedavisi ise; iki ayrı hasta grubuna göre farklılık göstermektedir. İlk grupta, beklenen nüks (rekürrens) skoru 5’den daha fazla olan hastalar ve son rezeksiyonundan itibaren yılda 1 veya daha düşük nüks hızına sahip hastalar bulunmakta olup; bunların tedavisi de; düşük riskli hastalık grubunda olduğu gibi tek doz perioperatif intravezikal kemoterapidir. Bu gruptaki diğer bütün hastalar ise; BCG indüksiyon ve en fazla 1 yıl süre ile BCG idame tedavisi (3, 6, 12 aylarda) almalıdırlar. Yüksek riskli hastalık grubunun tedavisi ise; indüksiyon tedavisine ilaveten uygulanan 1-3 yıl sureli idame BCG tedavisidir. Yüksek riskli hastalık grubunun, en yüksek riskli alt grubunda radikal sistektomi özellikle BCG başarısızlığı bulunan grupta düşünülmesi gerekirken; geriye kalan ve Tablo 1’de yer alan tüm hasta senaryolarında radikal sistektomi yerine 1-3 yıl sureli idame BCG tedavisi uygulanabilir.
Ancak mesane kanseri konusunda araştırmalar yürüten ve mesane kanseri konusunda uzman akademisyenlerden oluşan Uluslararası Mesane Kanseri Çalışma Grubu’nun daha da basitleştirilmiş risk kalsifikasyonu ve buna uyarlanmış tedavi şeması şahsıma çok daha basit ve akılda kalabilir olarak gelmektedir. (5) Bu sema asagida verilmistir.

Tablo 2: IBCG’nin önerdiği risk gruplaması ve buna yönelik tedavi seçenekleri.

BCG tedavisin etkinliğine karsın; hastaların %20-40’unda hastalık nüks etmekte ve her uygulanan BCG sonrasında bu oran %7 oranında artmaktadır.(1) BCG’ye rağmen mesane kanserinin nüks ve progresyonuna BCG başarısızlığı denilmektedir. Ayrıca bu terim içerisine BCG’yi yan etkileri nedeni ile tolere edemeyen hastalar (BCG intoleransı) da girmektedir.

BCG başarısızlığı oldukça genel bir terim olup, KIOMK’un heterojen klinik ve patolojik yapısı nedeniyle pek çok değişik hasta grubunu içerisinde barındırmaktadır. Bu hasta gruplarının tamamı son tedavi olan Radikal Sistektomi’ye aday olmayıp, bir kısmi ilave intravezikal tedavilere aday olabilirler. Bu nedenle BCG başarısızlığı kendi içerisinde BCG intoleransı dışında 4 ayrı grupta daha sınıflandırılmaktadır. Bu grupların bilinmesi ürologlar arasında ayni dilin konuşulması için önemli olup, ayni zamanda çalışmalar planlarken de; homojen hasta gruplarının oluşturulması açısından faydalıdır.   

Tablo 3: BCG basarisizliginin alt tipleri.

 

Ancak bu sınıflama oldukça karışık olup, KIOMK’un uzun seyirli doğası da düşünüldüğünde hastaların yalnızca yazılı tanımlamalara bakılarak bu gruplara yerleştirilmesi oldukça zordur. Bu nedenle aşağıdaki şekiller özellikle yoğun poliklinik şartlarında bu isi kolaylaştırmak için her turlu hasta senaryosu düşünülerek sahsımca meydana getirilmiştir. BCG başarısızlığının her bir alt grubu için ayrı bir sekil verilmiş olup, bu sekiller bu alt grupların doğal seyrini göstermektedir. Hastanın tümör rezeksiyonundan itibaren, bu gruplardan birisine oturtulması, hastanın en basit sekli ile BCG başarısızlığının alt grubunu belirleyecektir.

Sekil: BCG başarısızlığı kategorilerinin şematik olarak gösterimi.

 

Diğer taraftan bunlar arasında sağkalımı etkileyebilecek belki en önemli parametre BCG’ye cevapsız (unresponsive) hasta grubudur. Bu parametre 2017 içerisinde tanımlanmış olup, tanımlanması Amerikan İlaç Kurumu (FDA)’nun önerisi ile intravezikal ilaç çalışmaları içindir. Böylece her yeni ilacın temelde bu hasta grubu ile karsilasitilmasi istenmektedir.

EAU kılavuzuna göre, BCG başarısızlığının temel tedavisi radikal sistektomi olup; ilave BCG tedavilerinin bu hasta grubuna faydası bulunmamaktadır. Ancak bu durumun istisnaları şu şekildedir: 1-Orta risk grubundaki hastalara tekrar BCG indüksiyon ve idame tedavileri denenebilir. 2-BCG’yle tekrarlayan (BCG relapsing) ve BCG’ye dirençli (BCG refractory) grupta tekrar indüksiyon BCG tedavisi denenebilir.

Kılavuzların üzerinde anlaştığı önemli bir nokta BCG’ye cevapsiz (BCG unresponsive) hastalardan, BCG sonrasi ilk 6 ayda nuks gorulenlerde radikal sistektomi gerekliliğidir. Bunun haricinde etkinliği ispatlanmış ve rutinde kullanılmaya hazır bir tedavi modalitesi mevut değildir. Ancak yine de: geliştirilmekte ve denenmekte olan yeni tedavi modaliteleri arasından intravezikal kemotermoterapi en fazla gelecek vaat eden tedavi alternatifi gibi görünmektedir. BCG’ye alternatif tedaviler konusunda tarafımca Dr. Yair Lotan ile birlikte kaleme aldığımız bir makale yakın zamanda Türk Üroloji Dergisi’nde yayımlanacaktır. 

Referanslar

1.            Sanli O, Dobruch J, Knowles MA, Burger M, Alemozaffar M, Nielsen ME, et al. Bladder cancer. Nature reviews Disease primers. 2017 Apr 13;3:17022. PubMed PMID: 28406148. Epub 2017/04/14. eng.

2.            Woldu SL, Sanli O, Lotan Y. Tackling non-muscle invasive bladder cancer in the clinic. Expert review of anticancer therapy. 2017 May;17(5):467-80. PubMed PMID: 28359179. Epub 2017/04/01. eng.

3.            Chou R, Selph S, Buckley DI, Fu R, Griffin JC, Grusing S, et al. Intravesical Therapy for the Treatment of Nonmuscle Invasive Bladder Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of urology. 2017 May;197(5):1189-99. PubMed PMID: 28027868. Epub 2016/12/29. eng.

4.            Babjuk M, Bohle A, Burger M, Capoun O, Cohen D, Comperat EM, et al. EAU Guidelines on Non-Muscle-invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder: Update 2016. European urology. 2017 Mar;71(3):447-61. PubMed PMID: 27324428. Epub 2016/06/22. eng.

5.            Kamat AM, Colombel M, Sundi D, Lamm D, Boehle A, Brausi M, et al. BCG-unresponsive non-muscle-invasive bladder cancer: recommendations from the IBCG. Nature reviews Urology. 2017 Apr;14(4):244-55. PubMed PMID: 28248951. Epub 2017/03/02. eng.